Доступ к качественному здравоохранению — одно из базовых прав человека. Сегодня практически все люди отказались от части собственных прав и свобод ради своего здоровья и здоровья другого.
Почему эта тема так важна? Во-первых, здоровье — один из важнейших показателей уровня жизни. Во-вторых, нынешняя эпидемиологическая ситуация привлекает внимание общественности к сфере здравоохранения и общественного здоровья. Этот эффект в скором времени, как и пандемия, пойдет на спад, но в долгосрочной перспективе он с большой вероятностью заложит новые принципы функционирования тех институтов, которые обеспечивают необходимый уровень здоровья людей. Поэтому любопытно узнать, как в прошлом проводилась политика в сфере здравоохранения.
История здравоохранения — составная часть социальной истории, приобретшей большую актуальность во второй половине XX — начале XXI века. Для исследования этой темы применяются различные методы и подходы: от исследования политики в области здравоохранения на уровне центральных органов власти до микроисторического подхода, изучающего как люди болели, лечились, выздоравливали — и за чей счёт. В этом исследовании я анализирую статистические источники о финансировании с целью понять некоторые финансовые составляющие здравоохранения.
В качестве основного источника я выбрал «Отчеты о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи в России» управления главного врачебного инспектора, выходившие в 1904-1916 гг. Эти отчеты хранили разнообразные статистические сведения по медико-демографической тематике: численность населения и его динамика, заболеваемость и смертность населения, больничная инфраструктура и численность врачей.
«Отчеты о состоянии народного здравия» составлялись сотрудниками МВД, одного из центральных министерств, которому было подконтрольно подавляющее большинство медицинских учреждений (лишь за некоторыми исключениями). Почему это так важно? В Российской империи существовало несколько обособленных друг от друга медицинских структур: земская, городская, государственная, фабричная, военная, морская и др. Поэтому для сбора общей медицинской статистики привлекались силы центрального министерства, которому были подконтрольны эти различные структуры.
Справка
В ведение Управления главного врачебного инспектора МВД не входили медицинские учреждения, являвшиеся подведомственными Морскому и Военному министерствам, Министерству путей сообщения, а также тюремная медицина и некоторые другие виды.
Как работать с данными?
«Отчеты…» в настоящее время хранятся в РГБ и ГПИБ в оцифрованном виде.
Статистические данные представлены в ней в виде таблиц, которые переводились в формат, пригодный для их обработки (в этом случае — в виде таблиц Excel). При переводе таблиц в электронный формат возникают определенные сложности, в первую очередь связанные с тем, что источник представлен за хронологический промежуток, в течение которого формуляр заполнения данных менялся. Например, табличные столбцы могли быть объединены или разъединены. Кроме того, в некоторых случаях содержательная характеристика некоторых групп данных остается нераскрытой: что подразумеватся в графе «прочие расходы»? В поисках ответов и информации приходится обращаться к дополнительным источникам. Это — часть довольно большой проблемы, заключающейся в отсутствии справочного аппарата в статистическом источнике.
Однако для этого исследования такая проблема не столь актуальна, так как исследуемые графы интуитивно — осмелюсь применить такой термин — понятны. Данные статистических таблиц за каждый год были объединены в сводные (за весь временной промежуток) таблицы для каждого параметра: источники финансирования, его дистрибуция, обращаемость за медицинской помощью и другие.
Финансирование здравоохранения
Как изучать финансирование? Первый и наиболее банальный способ — посмотреть на его динамику. Из графика ниже видно, что с 1902 по 1914 гг. количество средств, затраченных на здравоохранение, увеличилось практически в 3 раза. Но что именно подобная динамика способна рассказать нам? Исключительно из этих данных вряд ли можно делать какие-нибудь выводы.
Это побуждает меня, как исследователя, искать другие способы оценить тенденции финансирования здравоохранения. О том, насколько финансирование отвечало потребностям здравоохранения, можно судить в сравнении с данными по заболеваемости населения. Поэтому я решил привлечь корпус дополнительных данных. В «Отчетах…» представлены обширные данные по числу зарегистрированных случаев заболеваемости, и они практически точно соответствуют показателям обращаемости за медицинской помощью в больницы. Путем сравнения корпусов данных о заболеваемости и финансировании уже можно было бы судить о тенденциях финансирования относительно заболеваемости. Но в таком случае упускается один важный элемент — сама система здравоохранения. Дело в том, что система здравоохранения является тем медиатором, который конвертирует материальные средства в медицинские услуги: сами по себе деньги не лечат больных.
Но как выразить этот тезис в исследовании? Чтобы раскрыть характеристику системы здравоохранения как медиатора, нужно разработать подходящую методику исследования. Для начала необходимо выбрать определенный корпус данных, которые характеризуют систему здравоохранения в целом.
Источник содержит множество данных, которые подходят под соответствующие требования: число больниц, число врачей, количество обращений за медицинской помощью, число амбулаторных и стационарных больных и т.д. Мною были выбраны следующие категории: численность корпуса врачей, количество больничных кроватей, общее число обращений за медицинской помощью, а также общее время пребывания пациентов в стационаре.
Такой выбор связан с тем, что необходимо выявить нагрузку на систему здравоохранения в целом. Так, число кроватей свидетельствует о состоянии стационарных больничных заведений и их принимающей способности (больничные кровати также предполагают расходы на инфраструктуру, т.е. на расширение площади больницы, их содержание и др.). Почему общее время пребывания пациентов в стационаре, а не общее число пациентов за год? Второй показатель не показывает нагрузку на больничную инфраструктуру, в отличие от первого — неизвестно, сколько дней пациент находился в стационаре, тем самым создавая нагрузку. Выбор числа врачей и количества обращений за медицинской помощью будет объяснен далее.
Выбранные данные я решил поделить на две части, которые характеризовали бы нагрузку, с одной стороны, на больничную инфраструктуру и, с другой стороны, на корпус врачей. Для выявления первого типа нагрузки необходимы данные по числу кроватей и времени пребывания пациентов в стационаре. Для второго — численность врачей и общее число обращений за медицинской помощью. Дело в том, что медицинские услуги предоставляют врачи, они и только они принимают обращения пациентов.
Выбрав данные, нужно определиться со способом их анализа. Мною было принято решение применить метод вычисления динамики показателей, который часто используется в социальных науках. Этот способ позволит проследить, в какой степени финансирование изменялось относительно нагрузки на здравоохранительную систему — насколько отвечало ее потребностям.
Теперь настало время вычислений. Загруженность больничной инфраструктуры можно вычислить путем отношения времени пребывания пациентов в стационаре на количество больничных кроватей по формуле:
где L — нагрузка, T — общее число дней нахождения в стационаре, N — число кроватей. Динамику этого показателя можно выразить в формуле:
и будет выражена в отношении к началу периода — 1903 (за 1902 год нет данных) году. Далее посчитаем финансирование больничной инфраструктуры путем отношения содержания больниц и числа больничных кроватей:
где E — содержание больниц, N — число больничных кроватей). Дело в том, что расходы на кровати включат в себя не только содержание кроватей и покупку новых, но и содержание больничного здания, обеспечение больницы необходимым инвентарем и расходы на содержание стационарных пациентов. Динамику содержания кроватей можно вычислить по похожей формуле:
Из графика видно, что финансирование растет более высокими темпами, нежели нагрузка на больничную инфраструктуру.
По схожей схеме вычисляем показатель нагрузки на врачей — она выражена в формуле:
где V — общее число обращений за медицинской помощью, N — число врачей. Также необходимо рассчитать оплату труда сотрудников с целью посмотреть, как изменяется материальное стимулирование в зависимости от изменения нагрузки:
где F — содержание врачей, N — число врачей.
Сравнение этой динамики снова показывает, что содержание врачей растет более высокими темпами, чем нагрузка на них. Таким образом, и содержание больниц, и содержание врачей в начале XX века росли опережающими темпами. Важно, что это реальное увеличение финансирования, а не рост затрачиваемых средств вследствие снижения стоимости рубля: в России с 1897 года (до 1914 г.) введен золотой стандарт, укрепивший курс рубля и не допускавший резкого падения его стоимости. Но что эта картина означает? Ответ на этот вопрос будет в выводах, но для начала нужно разобраться с еще одной важной темой
Источники финансирования
Финансирование системы здравоохранения в начале XX века не было однородным по своему происхождению. Средства поступали как из государственной казны, так и из земств и органов городского самоуправления (следствия земской и городской реформ), а также от частных лиц и обществ. Для Москвы картина источников финансирования выглядела следующим образом.
Невооруженным глазом заметно, что подавляющую часть средств на здравоохранение выделял город — Московская городская управа. В сравнении с ним доля правительственного финансирования невысока. Более того, в 1906 году его уровень падает практически до нуля (ок. 70 тыс. рублей за весь год) — это, вероятно, связано с событиями Первой русской революции 1905-1907 гг., которая в некоторой степени отвлекла внимание центральных органов власти от осуществления социальных функций. Расходы на медицину были сокращены под воздействием внешнего влияния и вне зависимости от потребностей самой здравоохранительной системы.
Финансирование здравоохранения было подвержено другим, не относящимся непосредственно к медицинской части факторам.
Получается, что роль основного спонсора здравоохранения выполнял орган местного самоуправления, то есть сами жители г. Москвы. Такая статистика наводит на мысль, что они были внушительно более заинтересованы в обеспечении надлежащего уровня общественного здоровья — или были вынуждены это делать из-за отсутствия подобного интереса со стороны центрального правительства.
Борьба с эпидемиями
Рассмотрим еще один кейс, связанный с эпидемиологической ситуацией. Эпидемия характеризуется повышенным числом заболеваний заразными болезнями и с административной точки зрения является «фокусом внимания» органов власти. Мое предположение таково, что интуитивным ответом на повышение числа заболеваний инфекционными болезнями является увеличение финансирования здравоохранения — показатель чрезвычайного способа противоэпидемиологических действий. Так ли это?
В «Отчетах…» присутствует графа «содержание борьбы с эпидемиями», которая включает в себя расходы на противоэпидемиологическую деятельность. Это содержание оспопрививания, обеспечение функционирования санитарных бюро и гигиенических лабораторий. Динамика содержания борьбы с эпидемиями будет сопоставляться с количеством заражений инфекционными болезнями — насколько финансирование противоэпидемиологической деятельности соответствует эпидемиологической ситуации?
В 1907-1909 годах в Москве было зафиксировано увеличивающееся число заражения инфекционными болезнями (в числе которых корь, скарлатина, коклюш, грипп и др.). Пик эпидемии пришелся на 1909 год, когда число зараженных превысило 400 тысяч. Наиболее примечательно то, что в 1909 году замечен резкий рост заражения холерой — одной из самых устрашающих болезней XIX века (породившей печально известные холерные бунты). Москву затронула шестая эпидемия холеры — в ней заразилось 287 человек. Число относительно незначительное, однако печальная слава холеры привлекла большое внимание общественности.
Оба этих фактора — и рост общего числа инфекционных болезней, и появление холеры — отразились на финансировании эпидемиологической борьбы. В 1909 году расходы на здравоохранение достигли рекордной отметки в 328 тысяч рублей, что на 78% больше, чем в предыдущем году. Удивительно, впрочем, то, что уже в следующем году содержание борьбы с эпидемиями снизилось до 20 тысяч рублей (-94%!), и это снижение несоразмерно с уменьшением заболеваний заразными болезнями на 15%. Более того, холера все еще присутствовала в городе — ею заболело 164 человека (уже в 1911 году случаев заражения холерой зафиксировано не было). В 1912-1914 годах содержание борьбы с эпидемиями вновь увеличилось — одновременно с повышением и заболеваемости заразными болезнями.
Почему произошло такое снижение финансирования в 1910 году — не совсем ясно. Причина может быть не единственная: могут иметь место быть изменения в статистическом учете или особенности противоэпидемиологической борьбы. Также возможен вариант, что в таком резком падении содержания есть след человеческого фактора: при определении расходных категорий в 1910 г., вероятно, было решено урезать содержание противоэпидемиологической борьбы в силу выделения значительной части средств в предыдущем году.
В начале ХХ века финансирование здравоохранения росло опережающими темпами относительно нагрузки на него. Такое знание не дает нам возможности опровергнуть популярный в историографии тезис о недостаточном содержании медицины в имперской России, так как это не входит в задачи (и возможности) подобной динамики. Однако она позволяет заметить определенную нарастающую тенденцию — осознание общественностью необходимости поддерживать уровень общественного здоровья. Из этого следует, что финансирование здравоохранения подвержено сильному антропогенному фактору. Его уровень зависит от мнения органов, в чью компетенцию входит определение бюджета, в том числе медицинского. И то, насколько этот бюджет будет соответствовать реальным потребностям здравоохранения, зависит больше от субъективного человеческого фактора, чем от внутренних «механических» факторов загруженности здравоохранения. В вопросе расходов на медицину существует множество факторов, влияющих на решение человека о том, сколько средств выделять на больницы — будь то общественно-политическая ситуация или же собственные представления человека о том, сколько денег нужно выделять на здравоохранение. И то, что мы наблюдаем превышающие показатели финансирования над загруженностью, дает нам с большой долей уверенности говорить о растущем осознании необходимости финансировать здравоохранение. О растущем понимании важности поддержания общественного здоровья. Человеческого здоровья. Человеческой жизни. И это важный признак того, что общество (и государство) становится более «социальным» — то, к чему мы стремимся и за что боремся и сегодня.
Источник: Отчёт о состоянии народного здравия и организации врачебной помощи населению … [по годам]. СПб, 1902-1915.
